Ф.И.О. больной
Дата рождения
Дата приема
Расходы медосмотра
№ дело
Предмет 1: (item 1)
- Ультразвук живота (печени, жел. пузыря, поджелудочная железа, почки)
- Ультразвуковая таза (мочевого пузыря, простаты и семейной везикулы)
Фамилия и подпись принимающего лица
Предмет 2: (item 2)
- Рентген грудной клетки
Предмет 3: (item 3)
- Полный анализ крови
CBC-vacu-FBS-Urea-Cr-T.G-Chol-H.D.L-L.D.L-Uric acid-T3-T4-TSH-SGOT/AST-SGPT/ALT-Alk.ph-U/A- Vitamin D3-Free PSA-PSA-Bili T-Na-K-CA-P-Mg
Предмет 4: (item 4)
- Визит общего врача
Фамилия и подпись врача
Предмет 5: (item 5)
- Визит врача консультанта внутренних болезней и кардиолога
- Кардиограмма и давление крови
Фамилия и подпись врача консультанта
Предмет 6: (item 6)
- Визит спец. врачей по требованию врача консультантов
Фамилия и подпись спец. врача